氏名(漢字)必須

氏名(フリガナ)必須

電話番号(半角)必須

生年月日(例:1980/01/01)必須
※接種の対象となるのは原則として40歳以上の方です。ただし下記①または②の理由に該当する場合は、18歳以上の方も対象になります。17歳以下の方は下記①または②に該当しても接種の対象外となります。

【接種希望理由】
①アレルギーなどで他社製(ファイザー、モデルナ)ワクチンの接種ができないため
②海外でアストラゼネカ社ワクチンを1回接種済みのため


※接種の対象となるのは原則として40歳以上の方です。ただし下記①または②の理由に該当する場合は、18歳以上の方も対象になります。17歳以下の方は下記①または②に該当しても接種の対象外となります。

【接種希望理由】
①アレルギーなどで他社製(ファイザー、モデルナ)ワクチンの接種ができないため
②海外でアストラゼネカ社ワクチンを1回接種済みのため


仮接種券番号(半角)

お住まいの所在市町村名必須



Eメールアドレス(半角)必須
注意事項:事務局からの返信は下記メールアドレスより送信されますのでドメイン指定されている方は解除頂きますようお願い致します。

info@kanagawa-az-vaccine-yoyaku.com
※こちらのアドレスへの直接メール送信はご遠慮ください。

お問合せ内容必須

プライバシーポリシー(神奈川県アストラゼネカ社ワクチン接種申込webフォーム)

  1. 事業者情報の利用目的
    神奈川県アストラゼネカ社ワクチン接種申込webフォームで取得した事業所情報(神奈川県個人情報保護条例第2条第1号の定義する個人情報(以下、「個人情報」という。)を含む。)は、県が行うアストラゼネカ社ワクチン接種(以下「AZワクチン接種」という。)の接種申請の受付等に利用する目的で収集するものであり、それ以外の目的に利用又は提供することは一切ありません。
    具体的には、神奈川県は取得した個人情報等を以下の目的で利用します。
     (1)AZワクチン接種の接種申請の受付のため
     (2)AZワクチン接種を申請した者への仮接種券番号の発行及び当該番号の返信のため
     (3)AZワクチン接種の接種状況の管理、集計のため
  2. 本フォーム上で収集する個人情報
    本フォームでは、次のとおりAZワクチン接種の申請者(以下「申請者」という。)の個人情報の入力 が必要です。

    申請者の氏名
    申請者の電話番号
    申請者の生年月日
    申請者の住所
    申請者のメールアドレス
  3. 個人情報の利用範囲
    本フォーム上で事業所情報の登録の際にご入力いただいた個人情報は、神奈川県と、県からの委託を受けた本フォームのサービス提供事業者(以下「サービス提供事業者」という。)以外の者が利用することはありません。
    また、取得した個人情報は、これら以外の第三者に提供することもありません。
    サービス提供事業者は、専ら本フォームのデータベース等を構築、維持管理する目的でのみ個人情報を利用します。
    なお、サービス提供事業者は、個人情報について守秘義務を負うとともに、委託された業務以外の目的で情報を使用することはありません。
  4. 個人情報の管理について
    本フォームに入力いただいた個人情報の管理の責任は、神奈川県に帰属し、神奈川県個人情報保護条例に基づき、適切に取り扱います。
  5. 個人情報の安全性確保について
    利用者が本フォームをご利用になる場合は、SSL方式による暗号化通信を行います。
    これにより、通信データが暗号化され、通信途中で第三者が盗聴又は改ざんすることは不可能となります。
  6. Cookie(クッキー)について
    本フォームをご利用の際に、ウェブサイトからコンピュータ等の利用端末に、Cookie(クッキー)とい 
    う情報を送付する場合があります。
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令和3年8月25日